Détecter la fraude : un
principe, une éthique
C’est un fait quasi universel, les fraudes et les abus
touchent tous les organismes sociaux. Et c’est un phénomène
qui par ailleurs se professionnalise. Partout dans le monde,
les Etats se mobilisent et mettent en place de nouveaux moyens
législatifs et réglementaires de répréhension.
De leur côté, les acteurs du secteur social mettent
en œuvre des outils pour disposer de solutions de contrôle
et prévenir les fraudes et les abus notamment en élaborant
des profils de fraudeurs. Si la fraude individuelle reste une
réalité, les réseaux organisés, souvent
internationaux, représentent une part grandissante des
préjudices causés aux acteurs de la protection
sociale. La simplification de certaines procédures administratives
ou encore la multiplication des canaux d’échanges
a favorisé l’accélération de ce phénomène,
en assurant un anonymat relatif aux contrevenants. Face à ce
constat, les Etats coopèrent. La Commission Européenne
a ainsi créé dès 1999 un organisme d’enquête,
l’Office européen de Lutte Anti-Fraude (OLAF), chargé de
protéger ses intérêts financiers et intervenant à la
demande des Etats membres en difficulté.
Détecter la fraude très tôt
La nécessité du recoupement des informations entre
les différents organismes est devenue une priorité pour élargir
la détection des irrégularités et des abus.
De nouvelles directives sont en cours dont un nouvel amendement
en France autorisant la mise en place d’un répertoire
commun contenant un identifiant pour chaque bénéficiaire
qui sera partagé entre les organismes sociaux.
Pour accompagner ces directives, les organismes se doivent de
mettre à niveau leurs systèmes d’informations
afin de faciliter les échanges de manière contrôlée
et sécurisée. Des directions dédiées à la
traque des fraudes sont mises en place et mettent en œuvre
des programmes antifraude de grande ampleur. L’objectif
est clair : améliorer en tout premier lieu la détection,
puis mettre en œuvre les actions de contrôle et les
programmes de répression, de dissuasion et de prévention
nécessaires.
L’apport des outils décisionnels dans la détection
de la fraude est incontestable, en particulier dans un contexte
où les volumes de données à traiter croissent
de manière exponentielle. En s’appuyant sur des
entrepôts de données centralisé qui garantissent
la qualité et la cohérence des données,
ils permettent aux « contrôleurs » d’identifier
et de modéliser des profils des comportements de fraude.
Les outils de datamining jouent un rôle prépondérant
pour aider à détecter de nouveaux profils de fraudeurs.
En revanche, ces solutions peuvent avoir certaines limites :
elles reposent souvent sur des systèmes hétérogènes
et ne sont pas directement reliées au système de
production, ce qui en limite la réactivité. De
plus, elles n’ont pas la souplesse nécessaire pour
intégrer l’expérience des agents sur le terrain.
Vers un couplage intelligent
Les systèmes décisionnels ne sont pas conçus
pour agir sur des processus métiers et ne permettent donc
pas de suspendre par exemple des versements si la probabilité de
fraude est importante. L’intérêt d’un
couplage avec une solution BRMS (Business Rules Management Systems)
prend tout son sens en intégrant des résultats
issus des analyses décisionnelles dans des règles
métiers. Ces solutions prennent en compte à la
fois la connaissance issue de l’analyse décisionnelle,
mais aussi la compétence métier des agents (expérience,
meilleures pratiques, partage de connaissance, …), à travers
des règles métiers exprimées en langage
naturel ou pseudo naturel.
La capacité de réaction est immédiate,
car les règles métiers sont appliquées sur
les données de production, en temps réel ou en
batch, autorisant une forte réactivité ( par exemple
le blocage d’un paiement).
D’autre part l’intérêt est considérable,
tant du point de vue des la capitalisation de la connaissance
métier que de l’automatisation véritable
de la détection de la fraude. De plus, les solutions de
BRMS offrent aujourd’hui de nombreux moyens de se connecter
au système d’information interne ou partenaire,
qu’il s’agisse de données, de services ou
de « workflows ».
La lutte contre la fraude n’est donc pas le monopole du
décisionnel mais une combinatoire entre deux mondes totalement
opposés le transactionnel et le décisionnel.
Nous avons réalisé des projets d’envergures
de lutte contre la fraude, notamment aux Etats-Unis ou les plus
gros programmes Medicaid sont gérés par les solutions
Knowledge™ de Bull. La réussite de ces projets nécessite
une forte expertise métier, une expérience sur
la définition et la mise en place de l’ensemble
de briques décisionnelles et sur la capacité à fournir
des infrastructures performantes.
>>Découvrez
le flyer "Des solutions décisionnelles
pour lutter contre les abus et la fraude dans le secteur social"
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